一、公共卫生服务项目

1.居民健康档案。以孕产妇、0～6岁儿童、老年人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新。

2.健康教育。针对健康素养基本知识和技能，优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，建设健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。

3.预防接种。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗，在重点地区，对重点人群进行针对性接种；发现预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

4.传染病及突发公共卫生事件报告和处理。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例，参与现场疫点处理，开展结核病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院传染病病人进行治疗管理，对本辖区服务人口发现传染病及突发公共卫生事件相关信息的报告。

5.儿童健康管理。辖区内0～6岁儿童建立保健手册，做好新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理及学龄前儿童健康管理。

6.孕产妇健康管理。为孕13周前孕妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务；1次产后访视和1次产后健康检查，进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。

7.老年人健康管理。每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

8.慢性病患者健康管理。对辖区内高血压、Ⅱ型糖尿病患者及高危人群进行用药指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和Ⅱ型糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情，进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

9.严重精神障碍疾病患者管理。对辖区严重精神障碍患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的严重精神疾病患者进行治疗指导和康复指导。

10.卫生监督协管。发现或怀疑食源性疾病等相关线索或事件及时报告；协助开展辖区内饮用水卫生、学校卫生、计划生育工作巡查及业务培训；开展辖区内非法行医和非法采供血巡防并及时报告。

11.中医药健康管理。每年对辖区内65岁以上老年人，0～36个月儿童，提供至少1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导，根据体质判定标准进行体质辨识，根据不同体质进行不同的中医指导。

12.结核病患者健康管理。对本辖区内结核病可疑者及诊断明确的患者，开展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理，监督其规范服药。

服务区域示意图如下：

二、家庭医生签约服务

1、签约服务对象。签约服务优先覆盖老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病、结核病、严重精神障碍患者、贫困家庭、计生特扶家庭等重点人群。现阶段以高血压、糖尿病、脑卒中康复期、冠心病康复、恶性肿瘤康复等诊断明确、病情稳定、适宜在基层以上卫生机构接受治疗、护理、康复和健康管理服务的慢性病患者及其他有签约服务需求的居民为主。

2、签约服务主体。家庭医生为签约服务第一责任人。由卫生院执业（助理）医师担任。随着全科医生队伍建设，家庭医生逐步过渡到由全科医师承担。

3、签约服务形式。签约服务原则上采取团队服务形式，组建以家庭医生为核心、专科医生提供技术支持的“3+X”签约服务团队。根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队，一个服务团队由专科医师、全科医师、护士、公共卫生人员及领队等人组成，目前我辖区根据实际情况组建5支服务团队，同时每个团队按片区进行责任划分，各团队长负责本团队签约工作的协调协助，全面实施家庭医生签约服务；居民凭身份证明或户口薄签约，签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。

4、签约履约服务内容。以基本医疗、公共卫生、健康管理为主要内容，设计具体的签约服务包，充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的作用，在提供免费的基本服务包基础上，根据居民个性化需求，设计适宜的不同层次、不同内容的服务包，提供差异化服务。

（1）专科医师个性化技术指导。协助签约居民参与社区自我健康管理团体活动，开展自我健康管理。利用手机APP、或微信公众号服务平台，为签约居民免费提供便捷的专人健康咨询服务。针对签约人员健康状况和需求，制定包括健康评估、康复指导、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等不同类型的个性化签约服务内容。

（2）上级医院专家预约服务及转诊服务。优先为签约居民提供上级医院专家门诊预约（根据病情优先享受名院、名科、名医预约服务）、大型仪器设备检查预约及根据病情需要的转诊服务。

（3）为高血压、糖尿病等慢性病签约对象提供慢病精细化管理服务。重点为高血压、糖尿病等慢性病人提供日常随访、定期检查及全程健康管理等服务。

（4）为有需求的康复患者建立康复、训练档案，提供康复训练、康复治疗、中医保健等服务。

（5）为有需要的签约居民提供有偿上门服务。如经评估建立家庭病床、导尿、换药、上门测血糖、上门抽血送检验等。经评估合适建立家庭病床、上门提供适宜医疗服务的（不提供院外静脉输液），居民须与家庭医生签订免责声明。家庭医生履行适宜的医疗服务、病情告知义务的同时，享有相应的免责权。

（6）向签约居民及其家庭优先提供彩超、血生化、血常规、尿常规等收费性基本医疗项目及慢性疾病筛查服务项目。

（7）为签约对象提供口腔、眼科、肢体疼痛等特色检查、治疗优惠服务。

家庭医生签约团队明细表如下：