基本公共卫生服务和家庭医生签约服务项目等服务内容、责任医生、服务区域、联系电话

一、基本公共卫生服务服务内容

1.居民健康档案。以孕产妇、0～6岁儿童、老年人、慢性病人等人群为重点，在自愿的基础上，为辖区常住人口建立统一、规范的健康档案。健康档案主要信息包括居民基本信息、主要健康问题及卫生服务记录等；健康档案要及时更新。

2.健康教育。针对健康素养基本知识和技能，优生优育及辖区重点健康问题等内容，向城乡居民提供健康教育宣传信息和健康教育咨询服务，建设健康教育宣传栏并定期更新内容，开展健康知识讲座等健康教育活动。

3.预防接种。为适龄儿童接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰疫苗、百白破疫苗、麻疹疫苗、甲肝疫苗、流脑疫苗、乙脑疫苗、麻腮风疫苗等国家免疫规划疫苗，在重点地区，对重点人群进行针对性接种；发现预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

4.传染病及突发公共卫生事件报告和处理。及时发现、登记并报告辖区内发现的传染病病例，参与现场疫点处理，开展结核病等传染病防治知识宣传和咨询服务；配合专业公共卫生机构，对非住院传染病病人进行治疗管理，对本辖区服务人口发现传染病及突发公共卫生事件相关信息的报告。

5.儿童健康管理。辖区内0～6岁儿童建立保健手册，做好新生儿家庭访视、新生儿满月健康管理、婴幼儿健康管理及学龄前儿童健康管理。

6.孕产妇健康管理。为孕13周前孕妇建立保健手册，开展至少5次孕期保健服务；1次产后访视和1次产后健康检查，进行一般体格检查及孕期营养、心理等健康指导，了解产后恢复情况并对产后常见问题进行指导。

7.老年人健康管理。每年为65岁及以上老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。

8.慢性病患者健康管理。对辖区内高血压、Ⅱ型糖尿病患者及高危人群进行用药指导，对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对确诊高血压和Ⅱ型糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情，进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

9.严重精神障碍疾病患者管理。对辖区严重精神障碍患者进行登记管理，在专业机构指导下对在家居住的严重精神疾病患者进行治疗指导和康复指导。

10.卫生监督协管。发现或怀疑食源性疾病等相关线索或事件及时报告；协助开展辖区内饮用水卫生、学校卫生、计划生育工作巡查及业务培训；开展辖区内非法行医和非法采供血巡防并及时报告。

11.中医药健康管理。每年对辖区内65岁以上老年人，0～36个月儿童，提供至少1次中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导，根据体质判定标准进行体质辨识，根据不同体质进行不同的中医指导。

12.结核病患者健康管理。对本辖区内结核病可疑者及诊断明确的患者，开展可疑者推介转诊，对患者进行随访管理，监督其规范服药。

二、家庭医生签约服务服务内容

（一）开展巡诊巡护

1.定期到村卫生室，与村医、村委、村计生办协作完成家庭医生签约及居民健康档案管理工作，并对村民进行健康宣教。

2.积极开展健康教育，参加健康教育讲座，开展个性化健康指导，定期开展健康咨询及义诊活动。

3.对老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人、严重精神障碍患者，以及行动不便且确有需要的其它病患病者，根据需求和诊疗规范提供上门诊疗服务。

4.积极参与老年人健康体检，病为老年人面对面反馈健康体检结果，并开展个性化健康指导和中医体质辨识。

5.帮助农村居民选择适宜的就医路径，协助预约上级医院，推动建立基层首诊、分级诊疗和双向转诊制度。

6. 总结推广家庭医生参与疫情防控和医疗救治经验，在做好老年人、高血压和糖尿病患者等重点人群健康管理服务的基础上，持续提高传染病识别和处置能力。

（二）实施健康管理

1.掌握农村居民健康基本情况和影响健康的主要因素，制定并落实有针对性的干预措施，结合家庭医生服务团队一对一诊疗服务及健康知识宣教，不断提高群众健康防病知识的普及率。

2.落实好高血压、糖尿病伴并发症患者及高危孕产妇、体弱儿、65岁以上老年人保健等乡村医生尚难以独立完成的基本公共卫生服务工作。

3.对卫生院管理的直管人口的居民健康档案、老年人、高血压、糖尿病等重点人群和一般人群档案进行规范随访和管理。

4. 传播家庭健康管理理念。以老年人、高血压、糖尿病等患 者为核心，建立家庭和个人健康管理相结合的家庭医生签约服务模式。以家庭为单元，以家庭成员为主体，互相引导支撑，增强健康观念，践行健康行为，及时发现、监测、评估居家环境、家庭成员存在的健康危险因素，进行积极有效的预防、控制和管理，解决家庭成员身心方面的健康问题，有针对性地培养家庭健康“掌门人”，继而提高家庭整体健康素养和健康水平。

5. 依托三高之家、三高基地和三高中心开展三级协同管理。老年人根据新冠防控重点人群分级的红、黄、绿标准，分层制定个性化签约服务内容。

6. 在家庭体检计划制定、疫苗接种计划制定、家庭药箱管理指导、居家防跌倒指导、全员中医体质辨识、家庭养生药膳指导、居家艾炎或理疗康复指导、居家健康监测设备购买和使用指导等方面，制定专门服务清单，供以家庭为单位签约的居民选择纳入家庭服务包内容。

7. 做好家庭医生团队信息公开。各家庭医生团队要在村委广场或村卫生室显要位置和网格微信群等，公开家庭医生团队成员、专业和联系方式（电话、微信等），也可与社区网格员、民警等信息整合进行公开，方便群众需要时及时取得联系。

8. 定期公开家庭医生服务动态。家庭医生团队每月至少通过在社区张贴通知书和网格微信群发布消息两种形式，向辖区居民做好以下“十公开”。

①本月传统节气和养生保健 、重点关注疾病提醒。

②本月老年人（慢性病患者）体检和结果反馈工作安排。

③本月儿童免疫规划安排、成人疫苗供应情况和预约方式。

④本月健康教育、宣传日等活动安排和预约方式。

⑤本月针对签约居民、家庭、功能社区履约计划和巡诊工作安排。

⑥上月健康积分（健康达人）排名及总体兑换情况；上月签约居民主动健康咨询、主动健康监测和机构就诊、转诊情况。

⑦本月特色科室专家和上级医生坐诊安排。

⑧本机构最新开展或引进的特色技术、中医药适宜技术等。

⑨基本公共卫生服务、基本医疗和家庭医生签约服务相关政策宣传和提醒。

⑩群众关心和上级安排的其他事项。

（三）规范村卫生室服务

1.加强培训与指导，推广中医适宜卫生技术，帮助乡村医生提升基本医疗卫生服务能力。

2.督促卫生室规范实施基本药物制度，规范执行安全注射、消毒隔离、医疗文书、抗生素与激素应用、医疗废弃物处置等医疗规范和基本公共卫生服务规范，规范建立财务管理制度，规范提供医保门诊报销服务。

3.家庭医生团队应携带智慧随访箱，提供建立健康档案、签约，接受血压、血糖检测等随访服务，有条件的服务点可以开展慢病长处方续方、健康教育活动。鼓励居民尤其是重点人群主动到服务点接受履约相关服务。

三、责任医生、服务区域、联系电话