序号

违法行为

适用条件

法定依据

1

用人单位不办理医疗保险登记

1.首次被发现且违法情节轻微；

2.自行纠正或者在限期内改正；

3.未造成危害后果

1.《中华人民共和国社会保险法》（2010年10月通过，2018年12月修正）第八十四条；

2.《社会保险费征缴暂行条例》（1999年1月通过，2019年3月国务院令第710号修订）第二十三条；

3.《社会保险费征缴监督检查办法》（1999年3月通过，劳动和社会保障部令第3号）第十 四条；

4.《中华人民共和国行政处罚法》（1996年3月通过，2021年1月修订）第三十三条

2

用人单位不办理生育保险登记

3

用人单位未按规定变更登记

4

用人单位未按规定注销登记

5

用人单位伪造登记证明

6

用人单位变造登记证明

7

个人违法使用医疗保障基金造成基金损失行为

1.不满十四周岁的未成年人有违法行为的；

2.精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的；

3.违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；

4.当事人有证据足以证明其违法行为没有主观过错的；

5. 违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。

1.《中华人民共和国行政处罚法》（1996年3月通过，2021年1月修订）第三十三条；

2.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第八条、第九条

8

个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障待遇行为

9

采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金行为

1.不满十四周岁的未成年人有违法行为的；

2.精神病人、智力残疾人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的；

3.违法行为轻微并及时改正，没有造成危害后果的；

4.当事人有证据足以证明其违法行为没有主观过错的；

5. 违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚。

1.《中华人民共和国行政处罚法》（1996年3月通过，2021年1月修订）第三十三条；

2.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第八条、第九条

10

定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为

11

定点医药机构违反医保基金使用管理制度等行为

12

医疗保障经办机构、定点医药机构等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出行为

下列轻微违法行为，符合法定适用条件，依法从轻行政处罚

序号

违法行为

适用条件

法定依据

1

个人违法使用医疗保障基金造成基金损失行为

1.已满十四周岁不满十八周岁的未成年人有违法行为的；

2.主动消除或者减轻违法行为危害后果的，包括但不限于：当事人在年度医保基金清算结束后，主动退回违法行为造成的医疗保障基金损失以及骗取的医疗保障基金支出等；

3.受他人胁迫或者诱骗实施违法行为的；

4.主动供述医疗保障行政部门尚未掌握的违法行为的，包括但不限于：当事人主动检查本单位医疗保障基金使用情况、及时纠正违法行为并在医疗保障行政部门检查前主动投案提供关键线索或证据，经查证属实等；

5.配合医疗保障行政部门查处违法行为有立功表现的，包括但不限于：当事人检举揭发他人重大违法行为，或者提供他人重大违法行为的关键线索和主要证据，经查证属实等。

1.《中华人民共和国行政处罚法》（1996年3月通过，2021年1月修订）第三十二条；

2.《山东省医疗保障行政处罚裁量权适用规则》第十二条

2

个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障待遇行为

3

采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金行为

4

定点医药机构违法使用医疗保障基金造成基金损失行为

5

定点医药机构违反医保基金使用管理制度等行为

6

医疗保障经办机构、定点医药机构等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金支出行为