郯城县创新推行“信用+监管”模式，通过建章立制明标准、数智赋能提质效、奖惩联动强约束、共治引导树新风，全方位筑牢医保基金安全防线，以规范透明的监管服务持续优化营商环境，为医药行业高质量发展保驾护航。2022-2025年累计追回违规资金超千万元，住院次均费用下降15.6%，平均住院日缩短5.4%，实现了基金安全与民生保障的良性互动。

一、建章立制，绘制信用评价“坐标系”

坚持制度先行，搭建全主体、全流程信用监管框架。2022年起，针对定点医疗机构、定点零售药店、医保医师三类主体，制定信用等级评价实施方案，围绕协议履行、基金使用、投诉举报等领域，建立三级量化信用评价指标体系，将信用等级统一划分为A（优秀）、B（良好）、C（合格）、D（失信）四级。全县439家定点医疗机构、176家定点零售药店及全体医师100%纳入监管范围，均签订信用承诺书，实现信用管理全覆盖。2025年起对1823名医保医师，实施“驾照式”12积分动态管理，按违规情节扣分，积分≤6分约谈警告，≤3分暂停处方权，清零吊销资格。定点医药机构被中止医保服务协议的，责任医保医师同步暂停支付资格，实现责任精准到人。截至目前，暂停支付资格32人次，对20名责任医保医师予以同步扣分。

二、数智赋能，打造智能监管“千里眼”

为破解“手段滞后、违规隐蔽”等难题，开发了医保智能监控平台，整合五大功能模块：定点医药机构实景视频监控实现实时可视化监管，住院远程查床杜绝“挂床住院”等乱象，药品耗材进销存管理确保“账实相符”，大数据分析模块智能识别异常行为，分类信用管理系统动态更新主体信用状态。2025年智能核查疑点数据7.8万条，事前拦截违规操作8400余次，拒付违规资金80.17万元，精准勾勒监管对象“信用画像”，让隐形违规无处遁形。

三、奖惩联动，建立信用激励“指挥棒”

健全差异化监管机制，让守信者受激励、失信者受约束。对定点医药机构，根据ABCD不同信用等级从检查抽查频次、次年度控费额度等方面进行分级分类管理，形成守信便利、失信受限的鲜明导向。对医保医师，将信用积分与医保处方权深度绑定，积分结果纳入职业声誉评价体系，树立行业诚信标杆。强化跨部门协同，建立信用信息共享机制，及时推送医保信用评价结果，形成“一处失信、多处受限”的联合惩戒模式。

四、共治引导，营造诚信建设“大氛围”

将信用监管与诚信文化培育深度融合，构建“全民参与、社会共治”格局。开展“医保信用进万家”主题宣传活动，在定点医药机构设置信用公示栏，让信用好坏一眼可见。建立诚信典型案例库，2025年通过“一案一警”等形式开展以案释法培训500余人次，用身边事教育身边人。激活社会监督力量，聘任20名社会监督员参与日常监督，开通微信公众号“一键举报”通道，鼓励群众参与基金守护。今年以来，全县定点医药机构主动自查自纠退回医保基金283.65万元，公众满意度显著提升。