特困供养申请授权书

本人姓名_______，性别（男/女)，民族_____，生于____年____月，身份证号码为_______________，户籍地为______________________________________，现居住于__________________________________， 现申请特困供养。

本人授权社会救助保障审核、审批机关及其指定的收入核对机构对本家庭成员（含法定赡、抚、扶养关系成员）的收入和家庭财产情况的相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、工商、税务、公积金中心、银行、保监、证券等部门进行核查和信息比对。授权有效期从本人提出申请之日起至终止享受申请的社会救助之日止。

本人代表家庭确认所提供的信息真实、完整，保证申请人姓名、家庭成员等基本情况真实。保证所提供的家庭人均收入及有关证明材料真实可靠，愿意接受有关部门调查，同意将有关信息纳入个人征信系统。如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取最低生活保障金，或家庭收入、财产状况已明显不符合低保条件但不主动申报，本人愿意接受所领取金额1—3倍以内的罚款，并自愿承担相应法律责任。

授权人（申请家庭成员和非共同生活的法定赡（抚、扶）养人逐一签字）：

注：无书写能力者或申请人不在申请地可由其他成年家庭成员代签或由其本人捺印。