参保政策

一、参保范围:具有本县户籍且不属于职工基本医疗保险参保范围的城乡居民。本县行政区域内的各类中等职业学校、中小学校和幼儿园的在校学生，取得本县居住证未参加职工医疗保险的非本县户籍人员。

二、缴费标准:2023年居民个人缴费的标准是每人350元。脱贫享受政策人员、即时帮扶、城乡最低生活保障对象(低保)、特困人员、重点优抚对象、持证残疾人等特殊群体分别由县乡村振兴局、县民政局、县退役军人事务局、县残联提供相关信息，县医保局经办机构进行集中参保登记，县财政足额代缴个人缴费部分:对70周岁以上(1951年12月31日以前出生)老年人参保的，需持有效证件到户籍所在乡镇便民服务中心进行参保登记，个人缴费部分由县财政给予补贴。

三、缴费时间及相关待遇:每年11月至12月进入下年度集中参保缴费期。具体时间以通知为准。参保居民应于集中参保缴费期内足额缴纳下年度保险费，享受医保待遇时间为下年度的1月1日至12月31日。对于因特殊原因(如外出务工人员春节返乡)未能在集中缴费期内缴费的，可延长至2月底以前办理参保缴费的，按当年度个人缴费标准缴费:3月1日后办理参保缴费的，按当年度人均筹资总额缴费。超过集中参保缴费期缴纳居民医疗保险的，享受居民医疗保险待遇期均为参保缴费系统到账之日起30日后至当年12月31日。新生儿出生后6个月内，其父母凭居民户口簿到户籍所在地的乡镇(街道)便民服务中心办理参保登记手续，根据个人缴费标准缴纳基本医疗保险费，自出生之日起享受医疗保险相关待遇。

四、缴费方式:

1、已正常参保缴费的居民可通过“山东税务社保费缴纳”微信小程序、支付宝、电子税务局、“山东税务”微信公众号、社保费自助服务终端、手机银行、银行柜台等渠道进行缴纳。

2、首次参保的需携带户口簿等有效证件到户籍所在乡镇便民服务中心办理参保信息登记再行缴费。

报销政策

一、普通门诊报销:建立居民医保门诊费用统筹及支付机制，2023年参保居民普通门诊报销限额为300元，报销比例50%。市内一级定点医疗机构(含一体化卫生室)门诊使用中药饮片、中药制剂、非药物疗法(如用于治疗性的艾灸、针灸、拔罐、刮痧、推拿)等诊疗项目纳入居民医保普通门诊报销范围。

二、住院费报销:参保居民年度内发生的医疗费用最高支付限额为15万元，同时还可享受大病保险待遇最高支付限额40万元，基本医保和大病保险累计可报销55万元。住院报销待遇:市内一级、二级、三级起付标准分别为每次200元、500元、1000元，市内二、三级定点中医医院住院起付线分别降至400元、900元，政策范围内住院医疗费用的报销比例分别为:80%、65%、55%(一、二级公立医院改革基本药物实行零加成的基药报销比例相应提高5%)。市内各级定点医疗机构住院治疗使用的中药饮片(中草药)费用住院政策范围内报销比例为:乡镇卫生院95%，其他一级医院90%，二级医院80%，三级医院65%。

居民大病保险起付标准为1万元，1万元以下的部分不予补偿。个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分给予60%的补偿;10万元以上20万元以下部分给予65%的补偿;20万元以上30万元以下部分给予70%的补偿，30万元以上的部分给予75%的补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予40万元的补偿。居民基本医疗保险和大病保险支付医疗费用最高限额为55万元。

脱贫享受政策人员和即时帮扶、特困人员和低保对象的居民大病保险起付线5000元，5000元以下部分不予补偿，5000以上10万元以下部分按65%补偿，10万以上30万元以下按75%补偿，30万元以上部分85%补偿，取消贫困人口大病封顶线，贫困人口使用大病保险特药不设起付线。

符合国家计划生育政策的参保孕产妇，其住院生育医疗费用，按照自然顺产每人800元、符合指征的剖宫产手术每人1000元定额报销。

参保居民在非即时结算定点医疗机构就医发生的住院费用，应及时持有关材料到参保地经办机构办理审核报销手续，最迟应于次年2月底以前上报，逾期不再办理。

三、异地住院转诊规定:因病需到市外定点医疗机构住院治疗的，应由县级及以上综合或专科定点医疗机构出具转院证明，并报县级医保经办机构登记备案(窗口设在老县医院路口东50米路北医保便民服务大厅电话6371378)。在异地或因急危病症需住院(转院)治疗的，应当自住院(转院)之日起5个工作日内凭急诊门诊病历等，按上述规定到县医保经办窗口补办相关手续。转往市外联网定点医疗机构住院治疗的，按照上级关于异地联网结算相关规定执行。未按规定办理登记备案回报的，政策范围内费用先自负20%后，再按市内三级定点医疗机构政策报销。

四、门慢特病及“两病”门诊报销:

1、门诊慢性病:政策范围内医药费用累计年内起付标准为500元(患多种疾病的合并执行一个起付标准)，报销比例为60%，一个医保年度内最高支付限额为8000元。市内定点医疗机构可实现联网直报。

2、门诊特殊疾病:因恶性肿瘤门诊放化疗、器官移植术后抗排异治疗、心、脑、大血管支架植入术后抗栓治疗、慢性肾衰竭(慢性肾脏病CKD3-5期)、血友病、再生障碍性贫血、白血病、骨髓增生异常综合征、多发性骨髓瘤、儿童脑瘫、儿童智障、儿童孤独症、儿童言语障碍、儿童听力障碍、儿童视力障碍、儿童肢体障碍、精神类疾病(精神分裂症、分裂性情感障碍、偏执性精神病、双相【情感】障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞【伴发精神障碍】、抑郁性精神病、躁狂症、肺结核(含其他部位结核病、耐多药肺结核)等病种经县级经办机构批准，到具备诊疗条件的定点医疗机构门诊就医治疗，累计年内起付标准为500元，政策范围内医疗费用的报销比例为70%，支付限额与住院医疗费用合并计算，累计不超过年度最高支付限额。

3、“两病”门诊:“两病”指高血压、糖尿病。两病以参保地乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、县级医院(由县区医保局确认并报市医保局备案)为依托，对“两病”参保患者在指定的协议定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用，纳入居民医保统筹基金支付范围。乡镇卫生院(社区卫生服务中心)不设起付标准，县级医院起付标准为年内累计100元，政策范围内药品费用报销比例为50%，高血压患者最高支付限额为每人200元，糖尿病患者最高支付限额为每人200元，合并“两病”

患者最高支付限额为每人300元。其中高血压药物(复方利血平、氨氯地平、尼莫地平、尼群地平、硝苯地平、普蔡洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、卡托普利、缬沙坦)和糖尿病药物(二甲双胍、格列本脲、格列吡嗪、格列美脲、消渴丸)在乡镇卫生院、社区卫生服务中心报销比例为100%。

五、意外伤害报销:

参保居民发生的无责任人或无法确定责任人(第三人)的意外伤害的医疗费用，须由个人提出书面申请，并提供公安、交警等公检法部门出具的证明材料。经县级经办机构认定符合居民基本医疗保险支付政策规定的，其政策范围内的医疗费用由个人自负40%后，剩余部分按照相应医院级别和待遇标准报销，基本医疗保险年度最高支付5万元。

六、基本医疗保险基金不予支付的医疗费用:(一)出国(境)期间发生的医疗费用; (二)因交通事故、医疗事故及工伤事故等发生的医疗费用:(三)因违法犯罪、酗酒醉驾、戒毒戒瘾、打架斗殴、自杀自残等发生的医疗费用:(四)不符合计划生育政策的生育医疗费用; (五)非功能性整形、整容、减肥、增高等各类矫形类手术以及验光配镜、视光矫正发生的费用; (六)挂号费、出诊费、救护车费、空调费、会诊费、陪护费、交通费、自购药品费用、收费票据中注有“其他”字样的费用以及个人生活用品等费用;(七)在非定点医疗机构及定点医疗机构承包出租科室就诊发生的费用; (八)其他不属于居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费用。

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