2025年以来，县医疗保障局紧扣县委、县政府部署，厚植医保为民理念，锚定待遇落实、经办服务、重点改革、基金监管四大核心任务，以精准施策强保障、以优化服务提质效、以攻坚姿态破难题、以严实举措守底线，推动各项工作落地见效。2025年度基本医保参保83.86万人，参保率98.67%。成功争取全省医疗保障经办领域“揭榜挂帅”活动单位、《凝聚医保共治合力筑牢基金安全防线》在《大众日报》刊发，《为群众的“救命钱”装上牢固的“安全锁”》入选省医疗保障局公众号“基层案例展播”。

一、上半年工作总结

（一）待遇“礼包”精准落地，民生福祉底色更亮

一是稳步推进参保扩面。加大参保宣传，实施精准扩面。截至目前，2025年度基本医保参保83.86万人，上半年新增6925人，参保率98.67%，其中居民医保参保75.63万人，职工医保参保8.23万人。二是彰显多层次医疗保障体系作用。发挥“基本医保保基本、大病保险保大病、医疗救助兜底线、商业保险作补充”的联动机制，提升整体健康保障水平。上半年共结算住院、门诊、慢特病等医保待遇98万人次，支付待遇1.9亿元；医疗救助28215人次，救助资金993.1万元。完成九批失能职工的长护险申请评估，开展失能复评41人，截至目前，397人享受长护险待遇，1-6月份资金支出287.06万元。三是加强集采精细化管理。通过组织定点医药机构精准报量、密切关注企业供应配送情况、督促定点医疗机优先使用中选产品等措施，提升集采政策落地质量，减轻群众用药负担，催化释放改革红利。

（二）服务“触角”全域延伸，医保经办质感更优

一是优化经办服务。全面推行综合柜员制，构建“一窗受理、集成服务”模式，科学设置 6 个综合柜员窗口，创新设置3 个特色窗口，满足群众需求，上半年累计服务4000人次。加强基层医保服务平台培训，开展线上线下培训5次，夯实“十五分钟医保服务圈”服务质量。二是加强协议管理。开展新增医保定点验收1批次，定点医药机构地址变更评估2批次；组织完成24年度协议履约和25年协议签订工作，推动定点医药机构服务规范化。三是提速医保结算。压缩手工报销结算周期至10个工作日，推进生育津贴和产前检查费“免申即享”。落实医保费用月度结算和年终清算工作机制，分类跟踪处理数据差，准确完成全县定点医疗机构月度结算和24年清算工作。四是规范基金运行。科学测算、合理分配，完成2025年度定点医药机构总控额度测算工作。按月分析基金运行情况，严格执行基金财务管理制度，上半年累计拨付基金9000笔。

（三）攻坚“清单”逐项销号，重点改革成色更足

一是深化医保支付方式改革。全县37家医疗机构实行DRG付费，每月反馈运行情况，严格费用审核，着力提高医保基金使用效能。组建多领域专家开展特例单议工作，规范流程，科学评审，解除医疗机构收治复杂危重病人后顾之忧。二是持续推进异地就医结算。通过微信公众号、电话提醒等方式引导参保人直接结算，减少垫资压力。强化异地长期居住备案管理，审核通过1100人次，保障群众外出就医需求。三是优化门诊慢特病管理。精准宣传门诊慢特病定点选定政策，督促定点医药机构合理配齐慢特病药品，满足群众用药需求。截至目前，选定人数31609人，占比45.36%。四是创新动态监管机制。推行“驾照式”积分管理，将监管延伸至医务人员，实行12分制，医保处方权与信用积分挂钩。加快推进药品追溯码全流程应用，落实药品“一物一码”，严格实行“依码结算、无码拒付”制度。强化支付资格管理，全面落实定点机构医保支付资格动态管理。

（四）监管“慧眼”全程在线，基金安全屏障更牢

一是主动清退违规资金。深入推进医保基金管理突出问题专项整治，制定实施方案。组织成员单位、定点医药机构开展自查自纠。二是严查违法违规行为。综合运用智能监控、大数据分析、日常稽核、线索核查等手段，构建“全覆盖、无死角”监管网。三是推进部门联合执法。推行“三联执法”模式，联合卫健、市场监管开展“三医协同检查”、“全市交叉检查”等行动4次，覆盖医疗机构8家，实现“一次检查、全面体检”。全面推行“双随机、一公开”，依托“鲁执法”平台实现线索共享、任务联动，提升协作效率。典型案例公开曝光率达100%，强化“不敢骗、不能骗”的震慑。四是营造守法共治氛围。开展基金监管宣传教育，线上，通过“医保云课堂”、制作警示短片，微信公众号开通“我要举报”专栏，鼓励社会参与监督。线下，建立“典型案例库”，实施“一案一警示”约谈，开展“以案释法”，覆盖关键岗位300余人次；开展基金监管宣传月“三进”（进社区、进医院、进药店）活动，营造基金监管人人参与的浓厚氛围。

二、存在问题

一是基金运行压力大。医保基金支出逐年攀升，收支失衡风险加剧。二是存在舆情安全隐患。医保政策涉及群众切身利益，近年来调整相对频繁，部分群众接受难度大。三是医保基金监管形势严峻复杂。骗保手段更加隐蔽，监管能力还需进一步提升。

三、下半年工作打算

（一）深化党建与业务融合。深入贯彻中央八项规定精神学习教育，以“阳光医保，坦诚守护”党建品牌为统领，深化机关作风建设，弘扬严谨钻研、担当协作、廉洁高效、为民务实作风。持续推动学习型机关建设，以国学智慧涵养新时代医保铁军，推动医保政策更惠民、服务更便民、改革更利民，将理论学习成果转化为推动工作高质量发展的强大动力。

（二）提升长护险工作质效。推动长期护理保险经办服务规范落实，及时将符合条件的机构纳入长期护理保险定点范围，加强对长护机构定点管理的执行情况、护理服务等行为的监管稽核，确保“长期护理保险经办服务规范落实”通过省局“揭榜挂帅”活动验收。

（三）扎实推进全民参保计划。落实基本医保参保长效机制，动态更新“一人一档”数据库，精准推进参保扩面，确保基本医疗保险参保率稳定在95%以上。

（四）深化DRG支付方式改革。全面执行DRG2.0版分组方案，年底前DRG基层病组不少于20组。落实特例单议工作机制，推进稳定期康复住院按床日付费工作，落实新版国家药品目录，深入推进谈判药品“双通道”管理。

（五）强化集采全流程监管。持续贯彻落实药品和医用耗材集中带量采购政策，扩大集采品种覆盖范围。强化中选企业供应保障及医疗机构采购执行监测。落实医保资金结余留用政策，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。巩固集采药品进基层活动成效，鼓励定点药店、村卫生室、民营医院分别配备集采药品不少于50种、30种、50种。

（六）提升医保公共服务效能。巩固2024年重点事项成果，进一步拓展“一件事”联办范围，推动跨部门关联业务“免材料办”、跨区域业务“一窗通办”、待遇兑现“即申即享”。加强异地就医结算管理，推动生育医疗费用省内异地就医直接结算。深化医保码全流程应用，推进医保综合服务终端应用，提高医保码结算率。

（七）持续强化医保基金监管。深入实施医保基金常态化监管制度，完善基金日常审核稽核机制，综合运用交叉检查、专项整治、日常监管，持续开展医保基金管理突出问题专项整治工作。落实核查上级部门反馈的各项疑点数据，通过事前提醒、事中审核和事后监管，推动定点医药机构持续开展自查自纠，主动退回违规使用医保基金，自觉规范诊疗服务行为，促进医保基金安全规范、合理使用。深入开展药品耗材追溯码数据分析，推动药品耗材追溯码在医保领域的全场景应用。