一、2024年工作总结

今年以来，县医疗保障局深入贯彻落实县委县政府作风建设要求，坚持思想引领、服务提升、监管发力，以优良的作风建设促医保系统行风提升，用真情有情的经办服务守好为民初心，抓实抓好医保服务“村村通”、惠民政策落实、医保基金监管等重点工作。其中医保服务“村村通”、强化生育医保服务支持有关做法成效被省政府办公厅《山东政务信息》采用，省政府副省长陈平签批。

（一）突出待遇保障，政策落实有力有效。一是扎实推进基本医疗保险精准扩面，2024年度全县参加基本医疗保险80余万人。二是发挥医疗救助托底功能。今年以来累计救助4.6万人次，8411人。三是扩大职工长期护理保险受益面。完成新增20批失能职工的申请评估，目前，职工长护险待遇享受522人，其中482人享受居家护理、18人享受医疗专户、22人享受机构护理元。四是持续扩大集采产品覆盖范围。落细落实集采中选结果，加强集采全流程管理，已落地执行国家集采、省集采、省际联采药品737，高值医用耗材30类。

（二）紧盯服务提升，便民举措落地落细。一是医保服务“村村通”。创新打造“‘医’路守护+暖心医保”服务模式，将符合条件的村卫生室全部纳入医保定点管理。对定点村卫生室就医信息系统进行升级改造，实现“实名制”就医。二是一“码”应用“全流程”。深入推进医保码在就医购药过程的“全流程”应用，指导定点医药机构HIS系统全流程应用接口改造，通过“走流程、找堵点”对县内定点医药机构开展应用场景实测。三是有情服务“不打烊”。持续擦亮“智慧医保·有情服务”品牌，全面落实“只进一门”“一网通办”“一线应答”工作要求，加强部门间信息共享和业务衔接，为参保人员和用人单位提供“一件事一次办”“一类事一站办”服务。优化异地就医跟踪提醒，完善手工报销限时服务机制，让群众看病就医更有“医”靠。

（三）围绕改革创新，重点工作深化落实。一是稳妥推进职工医保省级统筹和门诊共济保障改革。提高门诊保障水平，开通职工门诊统筹定点医疗机构50余家，门诊统筹定点零售药店100余家，切实减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担。二是全面提高DRG支付方式改革质效。提升医保基金使用绩效，充分发挥医保支付在规范医疗服务行为、调节医疗资源配置中的杠杆作用，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治患者的内生动力。三是持续做好异地就医改革工作。实现符合条件的定点医疗机构异地联网结算全覆盖，开通省内及跨省门诊慢特病联网直报24家，开通异地普通门诊联网直报（含诊所）51家。

（四）围绕风险防范，监管体系不断完善。一是研判基金运行特点。完善统计分析机制，定期编制基金运行分析报告，盘点全县医保基金收支情况，多维度、多角度开展分析，研判基金运行特点，为医保基金运行“指路领航”。二是防范基金运行风险。建立“一提醒、二约谈、三稽核”机制，综合运用医保智能监控子系统、DRG审核管理子系统、医药价格监测子系统等医保信息系统，向存在问题的定点医疗机构推送风险提醒。三是创新基金监管方式。开展药品追溯码信息采集应用，县内定点零售药店、定点医疗机构（含村卫生室、诊所）全部实现药品追溯码信息采集应用，入库、发药、销售环节实时上传至医保信息平台，及时发现药品倒卖串换等异常情况。四是依法追回违规基金。开展疑点数据核查、县区交叉检查、部门联合检查、定点医药机构医保基金使用自查自纠“回头看”等，依法处理违法违规行为。

二、2025年工作打算

（一）落地惠民政策，提升多层次医疗保障水平

一是推进全民参保。全面提升基本医疗保险参保质量，实施精准扩面，全面落实医疗救助对象、困难群众等特殊人员动态监测和参保分类资助，实现常住人口应保尽保。二是健全多层次医疗保障体系。强化基本医疗保险、大病保险、医疗救助三重保障制度落实，进一步支持和规范定制型商业医疗保险发展，全面落实国家和全省医疗保障待遇基本清单制度，防范化解因病致贫返贫，筑牢民生托底保障防线。三是推进长期护理保险扩面提质。适应经济发展水平和老龄化发展趋势，巩固职工长期护理保险成果，逐步推进居民长期护理保险，进一步扩大长期护理保险制度受益面。将定点护理机构范围扩大至全县各乡镇（街道），不断规范承办机构发展，优化护理服务项目，提升失能人员护理服务质量。

（二）擦亮服务品牌，提供高效便捷的医保服务

一是提升医保经办政务服务事项“市域通办”工作质效。推行服务事项无差别申报受理，规范“市域通办”同标准办理，实现医保服务窗口均可受理参保群众对通办事项的咨询和申报。二是加快推进医保信息化建设。持续推进医保码、移动支付、电子处方流转等便民服务功能应用，大力推行医保业务“网上办”“掌上办”“电话办”，加快提升医保数据质量，不断提高医保服务信息化水平。三是建立健全医保工作站点准入退出机制。打造标准化医保工作站点，实现“医保咨询不出村，业务办理不出镇”目标。

（三）释放改革红利，提高集采药品可及性

一是完善药品、耗材集中采购工作机制，加强对医疗机构药品耗材采购使用的监督检查。二是落实医保支付标准、医保资金结余留用与集中采购协同机制。三是开展医疗服务价格动态调整，对重点医疗服务价格项目、医院药品耗材采购价格等开展常态化监测。四是持续推进集采药品进基层，确保集采药品可及性和群众购药便捷性。

（四）维护基金安全，依法推进医保基金监管

持续保持基金监管高压态势。强化定点医疗机构在规范医疗服务行为、合理使用医保基金和执行医保政策法规等方面的主体责任。充分发挥医保基金监管工作联席会议制度作用，加强部门联合执法、联合惩戒，综合运用司法、行政、协议等手段，以零容忍态度打击医疗保障领域欺诈骗保行为。进一步运用医保智能监控子系统、医药价格监测子系统等医保信息系统，向存在问题的定点医疗机构推送风险提醒。建立健全医保基金监管预警机制，完善基金监管风险防控机制，定期对医保基金使用情况进行分析研判，源头规范医保基金使用。