2023年，县医疗保障局按照“全覆盖、可持续、促改革、提能力、惠民生”的总体工作思路，坚持以人民健康为中心的理念，坚定履行医保部门的职责使命，守正创新，担当实干，各项工作取得了明显成效。

一、2023年工作开展情况

（一）完善多层级医疗保障体系，增进民生福祉

一是深入实施全民参保计划。落实居民医保个人缴费标准和人均财政补助标准，以及医疗救助对象分类资助参保政策，夯实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障，积极协调民政、残联、乡村振兴等部门和乡镇（街道）建立动态参保机制，逐村逐户全面核实排查，确保不漏一户、不漏一人，全县实现基本人群“应保尽保”、医保待遇“应享尽享”。

二是提高居民医保待遇水平。全面落实医疗保障待遇清单制度，促进制度规范统一、待遇保障均衡。巩固住院待遇水平，确保政策范围内基金支付比例稳定；加强居民医保生育医疗费用保障，进一步减轻参保居民生育医疗费用负担。

三是强化三重保障制度落实。进一步巩固脱贫攻坚成果，做好医疗救助对象的参保分类资助、大病保险倾斜和医疗救助，将符合条件的群体及时纳入救助范围，确保“应保尽保”“应助尽助”，切实减轻重特大疾病参保患者医疗费用负担，有效防范化解困难群众因病致贫返贫问题。

（二）纵深实施医保改革，释放发展红利

一是落实药品耗材集中招标采购改革政策。持续贯彻落实集采药品和医用耗材中选结果，扎实推进药品医用耗材集中带量采购，大力开展集采药品“三进”活动，大大缓解基层群众集采药品购药难的问题。

二是推进医保支付方式改革。高质量推进DRG支付方式改革三年行动计划，认真做好DRG支付相关的数据测算、分析、疑点数据审核工作，指导医疗机构加强绩效管理，完善成本控制，督促医疗机构完善自我约束和风险责任意识，助推“医保患”互利共赢不断发展。

三是发挥零售药店可及性和便民性。将符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹管理，释放医保改革红利，强化运行监测和评估，切实减轻参保人员日常医药费用负担。

（三）健全基金监管机制，守牢安全底线

一是加大监管力度，保持打击欺诈骗保高压态势。聚焦重点领域、重点对象、重点药品耗材，对县内定点医药机构开展专项整治、联合检查、全覆盖检查活动，切实守护住人民“看病钱”“救命钱”。

二是推动制度建设，健全基金监管信用体系。对定点医药机构实行医保信用等级管理，推动社会信用体系建设，对定点医药机构、村（社区）卫生室进行了全覆盖检查，开展定点医药机构按照医保信用评估，并将信用结果应用到基金监管中。

三是强化宣传引导，强化社会共治格局。加强医保基金宣传力度，营造全社会维护医保基金安全的良好氛围，组织安开展集中宣传月活动，建立常态化曝光机制，及时曝光各类违法案件。

（四）提升公共服务标杆，强化便民举措

一是完善15分钟医保服务圈。深入开展基层医保工作站点建设，加速基本医保服务事项下沉，强化医保业务培训，实现参保登记、手工报销等高频服务事项无差别受理。

二是推进标准化窗口建设。落实“四最”“六统一”要求，完善医保大厅服务服务设置设备，落实一次性告知、首问负责、限时办结、容缺受理等制度，发挥“综合柜员制”功能，实现综合业务“一站式服务”“一窗通办”。

三是提升群众医保服务体验。大力开展“医保政策进万家”“医保干部进基层”“我陪群众走流程”活动，切实将医保政策宣传服务、“帮办代办”服务送到千家万户。

（五）数字赋能智慧医保，提升普惠质量

一是推进异地就医直接结算。巩固省内和跨省异地就医结算成果，全县40家定点医疗机构跨省及省内住院、普通门诊异地就医联网结算全覆盖，门诊慢特病2家二级及以上定点医疗机构实现联网结算，解决参保人员跨省异地就医垫资费用高、报销周期长、往返奔波等问题。

二是推动实现医保电子凭证就医购药全流程应用，方便群众就医购药。全县二级及以上9家医疗机构、10家一级医疗机构支持医保电子凭证在建档挂号、结算、问诊、药房取药、报告打印等场景的全流程应用。

三是推进办理事项“网办掌办”。加快建设线上医保信息服务平台，参保人可通过政府网站、移动终端、自助终端等多渠道办理查询、异地就医备案、参保缴费等业务，“网上办”“掌上办”服务效能不断提升，进一步提高医疗保障治理体系和治理能力现代化水平。

二、2024年重点工作安排

（一）建立健全医疗保障体系。一是进一步健全完善基本医保、大病保险、医疗救助制度，做好各项制度衔接，不断提高保障能力，稳定保障水平，确保应保尽保；二是扎实开展医疗救助工作，增强医疗救助托底保障功能，加大对患重特大疾病造成家庭生活困难人员的救助力度；三是深入推进异地就医直接结算工作，充分利用“互联网+医保”的服务方式，让信息多跑路，群众少跑腿，努力提高工作效能。

（二）持续加强医保基金监督管理。一是加强基金运行分析，研判基金运行状况，及时采取应对策略，确保基金合理高效使用；二是加大政策宣传力度，采取线上线下多种渠道、多种形式努力营造全社会齐抓共管的良好氛围；三是强化基金监管能力，不断创新完善监督管理措施和办法，保持打击欺诈骗保高压态势，努力推动医药机构从“不敢骗”向“不能骗”转变，最终实现“不愿骗”的目标。

（三）推进医疗保障公共服务标准化信息化建设。一是建立健全医保经办服务体系，持续擦亮“智慧医保有情服务”医保公共服务品牌，推进医保公共服务标准化建设；二是做好医保信息化系统业务培训和技术指导，及时解决信息化建设工作中存在的问题，持续提升医疗保障服务能力和水平；三是促进门诊统筹和“两病”报销工作全面开展。

（四）扎实开展医疗服务价格监管和药品招采工作。一是及时了解掌握新医疗服务价格执行中的问题，强化价格监管措施，确保各项惠民政策落到实处；二是按照省市统一部署，持续落实好药品集中招标采购政策，进一巩固集采政策落地成效，提升集采中选产品可及性和群众购药便捷性；三是常态化实施集采相关配套政策，加强集采结余留用考校，及时拨付集采结余资金，落实医用药品、耗材结余留用工作。