2025年8月1日14时20分左右，位于郯城县经济开发区的山东锦晟浩达医疗用品有限公司发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失60万元。

事故发生后，郯城县人民政府高度重视，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规和相关文件规定，成立由县应急局、县公安局、县总工会和郯城经济开发区管委会等相关单位组成的郯城县经济开发区山东锦晟浩达医疗用品有限公司“8·1”一般触电事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请县纪委监委、县人民检察院派员参加。事故调查组下设技术组、管理组、综合组，并聘请有关专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、技术鉴定、人员询问和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故有关责任人员和责任单位处理建议，分析了事故暴露出的问题并提出事故防范整改措施。

经调查认定，郯城县经济开发区山东锦晟浩达医疗用品有限公司“8·1”触电事故是一起因作业人员违反操作规程，作业现场安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位概况

山东锦晟浩达医疗用品有限公司成立于2022年1月6日，位于山东省临沂市郯城县经济开发区恒通路与玉鼎路交汇处，企业类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码为91371322MA7G31YE4P详见图1。

                                                                                     图1 营业执照副本

该公司主要从事卫生用品的生产，经营范围分为一般项目和许可项目。一般项目：卫生用品和一次性使用医疗用品销售；消毒剂销售（不含危险化学品）；健康咨询服务（不含诊疗服务）；第一类医疗器械销售；第二类医疗器械销售；医护人员防护用品生产（Ⅰ类医疗器械）；医护人员防护用品零售；第一类医疗器械生产。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。许可项目：卫生用品和一次性使用医疗用品生产；第二类医疗器械生产。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。该公司现有从业人员50余名，企业法定代表人为徐某。

（二）事故单位行政审批情况

山东锦晟浩达医疗用品有限公司2022年8月1日取得了《消毒产品生产企业卫生许可证》（鲁卫消证字（2022）第1230号）详见图2，生产地址：山东省临沂市郯城县经济开发区恒通路与玉鼎路交汇处；生产项目：卫生用品；生产类别：尿裤、卫生巾、卫生护垫、隔尿垫、尿布（垫、纸）。2025年8月29日增加了生产线，变更了许可证，有效期限：2025年8月29日至2026年7月31日。

                                                                                            图2 卫生许可证

（三）涉事项目(建筑、设备)情况

现场勘查情况：该厂房场地建筑面积5400平方米，采用钢结构形式。该厂区场地于2023年9月1日以租赁方式取得使用权，出租方为山东合创宏新材料科技有限公司，租赁其11号厂区1号厂房，租赁期10年，2033年8月31日到期。涉事车间东西方向布置两条独立的生产线，其中北侧生产线（事发设备）为一次性床垫生产线机，两条生产线之间有6米的距离，中间为车间通道，北侧生产线南侧约1.6米处为东西方向的地沟，地沟宽度约600毫米，地沟盖板为铁板详见图3。

                                                                                         图3 车间现场照片

（四）事故发生单位安全管理情况

经调查，山东锦晟浩达医疗用品有限公司主要负责人为徐某，主要负责公司安全生产管理工作，公司设兼职安全管理人员为关某某（公司厂长，负责安全生产、技术、人事、设备、财务等方面工作），负责公司安全培训、应急演练等的组织开展，车间经理负责车间安全生产，一名后勤人员负责车间以外的电气消防等安全工作。该企业制定有管理制度、操作规程、安全生产责任制。该公司法人徐某持有主要负责人安全生产培训合格证书，安全员关某某持有安全管理人员安全生产培训合格证书，均每年按时参加复审培训，证件在有效期内。

（五）事故死亡人员情况

本次事故共造成1人死亡。死者郑某某，男，身份证号371322********15，山东省郯城县某镇某村村民。2024年10月进入山东锦晟浩达医疗用品有限公司，岗位为机长。

根据郯城县第一人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》载明：郑某某死亡原因为颅脑损伤。

（六）直接经济损失情况

事故造成1人死亡，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）核定，本次事故造成直接经济损失约为60万元。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生主要经过

2025年8月1日14时20分左右，郯城县经济开发区山东锦晟浩达医疗用品有限公司员工郑某某在生产过程中，为了清理一次性床垫生产线机台压花转体上的积棉，用气枪去吹扫，人体靠近压花转体，意外碰到了带电220V的集电环，发生了触电事故，致使身体仰面摔倒。通过查看现场视频监控可以看到郑某某身体直挺着仰面倒地，身体倒地后又弹起一次，第二次落地时，后脑勺磕倒车间内地沟的棱上导致颅脑损伤死亡详见图4。事发时1名员工吴某某在三号机上完料，正在车间内由北向南走，听到“咣当”一声，发现郑某某倒地了，判断郑某某是由于操作护理垫触电倒地的，立即跑到车间外面去喊人，员工杜某某正在三号机看产品质量，被吴某某叫到现场，发现郑某某脑后有一摊血，耳朵在流血，没敢动患者，并关掉电机电闸。随后车间其他员工及生产副总关某某、主要负责人徐某赶到现场，对其进行心肺复苏，车间主任丁某某拨打了120和110。

                                                                                   图4 事发时监控视频截图

（二）事故信息报告情况

2025年8月1日14时22分，临沂市120急救指挥中心接到指令，报警称郯城县经济开发区一公司内有人电击伤。14时35分，临沂市公安局110指挥中心接警称：在郯城经济开发区恒通路11号合创宏新材料科技有限公司，郑某某干活时遇到问题需要帮助，请求处理。

（三）主要救援情况

接到临沂市120急救指挥中心指令后，郯城县第一人民医院120救护车赶到现场，发现患者倒地，查体显示患者呼之不应，无呼吸无脉搏，瞳孔散大对光反射消失，颈动脉搏动消失，心电图示直线，医生判定已没有生命体征。14时35分，郯城经济开发区派出所接到临沂市公安局110指挥中心指令出警，经法医、技术部门现场勘验：因在工作中电击死亡。事发时现场集电环的防护罩已拆除。

（四）善后处置情况

事故发生后，山东锦晟浩达医疗用品有限公司积极与郑某某家属协商办理工伤认定与赔偿事宜。2025年8月5日，山东锦晟浩达医疗用品有限公司与死者家属达成和解补偿协议，在公安机关、人社部门见证下，签订《赔偿协议书》，一次性支付郑某某家属工亡补助金、丧葬费、公司额外给予各项补助、精神抚慰金等各项赔偿，并得到死者家属谅解。死者遗体已火化，事故善后处理和补偿工作全部完成，没有出现因此引发的社会不稳定情况。

（五）调查处置情况

根据《山东省应急管理厅、山东省人力资源和社会保障厅关于建立生产安全事故统计与工伤认定信息核查联动机制的通知》及《关于开展全省生产安全事故线索核查审核工作的通知》要求，对县人社部门2025年度工亡人员认定工伤的相关档案资料进行核查时发现疑似生产安全事故1起。12月25日，经县政府研究批准成立了由县应急局、县公安局、县总工会和郯城经济开发区管委会等部门组成的事故调查组，对事故开展深入调查，同时邀请县纪委监委、县人民检察院派员参加。

三、事故原因分析

经现场勘察、调查询问，结合视频监控分析，形成如下事故原因分析。

（一）直接原因

山东锦晟浩达医疗用品有限公司员工郑某某违规操作，在拆掉集电环防护罩的情况下，清理机台压花转体积棉时身体触电仰面倒地，导致颅脑损伤死亡，违规操作是事故发生的直接原因。

1.事故相关检验检测及鉴定情况

根据郯城县第一人民医院出具的居民死亡医学证明（推断）书，死亡原因为颅脑损伤。

2.其他证据分析(或同类案例)

通过对现场勘查、视频监控、同岗位其他人员交流，确定事故发生的时间为2025年8月1日14时20分左右，事发点为生产车间一次性床垫生产线南侧，事故直接原因为违规操作意外触电摔倒后颅脑损伤死亡。

3.其他可能因素排除

通过事故现场勘查、询问和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、气象、突发灾害、不可抗力等因素。

（二）间接原因

1.山东锦晟浩达医疗用品有限公司

（1）安全管理混乱。山东锦晟浩达医疗用品有限公司自2023年投产以来，安全管理未落到实处，安全生产档案资料严重缺失，企业主要负责人对自身的安全生产职责不明确，未履行生产经营单位主要负责人和安全管理人员职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。全员安全生产责任制不健全，安全生产责任未覆盖公司全员、全岗位，未签订安全生产责任书，各岗位安全生产职责不清。生产现场安全管理形同虚设，风险辨识管控不到位，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未对生产设备运行过程中的压花转体清理和集电环清理等进行全过程风险点排查，也未进行对应的风险因素辨识和管控，仅凭同行多年错误经验来进行生产操作，为事故发生埋下隐患。

（2）教育培训缺位。企业未按规定开展新员工入厂三级教育培训，日常安全教育培训流于形式，培训时间不足，培训开展无计划性，内容缺乏针对性，无安全生产教育和培训档案；车间设备操作人员仅凭经验进行操作，不清楚本岗位生产过程中存在的安全风险，长期用不安全方式处置生产异常情况；安全管理制度和操作规程不完善、不规范，缺乏针对性和可操作性以及执行落实不到位等问题，未制定与企业实际相匹配的岗位安全操作规程，生产副总关某某未及时发现集电环防护罩未安装，并加以提醒，导致机长对设备运转过程中清理压花转体积棉操作的特点和危险程度认识不足，缺少明确、细致的安全操作规程，在温度不稳定拆下集电环防护罩清理灰尘后，未第一时间将防护罩装回去，导致事故发生。

（3）应急管理不到位。安全警示标志缺失严重。事故发生的位置未张贴警示标志、安全操作规程及风险告知；生产安全事故应急预案未针对应急预案辨识的风险因素制定相应的现场处置方案，未向本单位从业人员公布，未提供2025年9月之前的应急救援预案、各年度应急演练计划和其他时间的演练记录。

2.郯城县应急管理局

履行工贸行业安全生产监管职责不到位，业务指导不力，工作督导不到位，未有效指导督促开发区管委会履行属地安全监管职责，对郯城经济开发区摸排企业和分级分类监管工作指导不到位，对开发区管委会存在的安全监督检查工作职责不到位等问题失察。根据“一个企业对应一个层级执法主体”原则，县应急管理局负责中央企业四级以下单位、省管企业三级以下单位和其他企业、单位的安全生产分类分级行政执法工作，各乡镇负责县级监管以外其他企业，山东锦晟浩达医疗用品有限公司属于乡镇检查企业。

3.郯城经济开发区管委会

郯城经济开发区指导督促企业开展安全风险辨识和隐患排查治理不细致不彻底。安全检查流于形式，开发区重点项目推进办公室、党群部、综合执法等部门2025年度累计到该企业开展了7次督导检查，均未发现集电环防护罩缺失的隐患，致使风险隐患长期存在。也未对企业存在的安全管理档案严重缺失，安全教育和培训流于形式、企业员工违规操作、安全管理混乱的现象采取有效整治措施直至事故发生，暴露出属地监管部门安全意识淡薄，对安全生产工作疏忽大意、松懈麻痹，对事故风险隐患辨识不够全面，不能以“时时放心不下”的态度对企业开展安全管理工作。

四、对事故有关人员及单位的处理建议

通过调取有关资料，并对相关人员进行询问谈话，确认该起触电事故系涉事企业安全管理不到位、人员违规操作等多重因素引发。按照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，对有关单位和人员的责任认定及处理建议如下：

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

郑某某，山东锦晟浩达医疗用品有限公司职工。个人安全意识淡薄，对现场安全风险及事故隐患分析辨识不足，违规作业（在拆掉集电环防护罩的情况下清理机台压花转体积棉导致触电），其对事故的发生负有直接责任。鉴于郑某某在事故中死亡，建议对其不再追究。

（二）建议给予党纪政务处分和组织处理人员

1.徐某某，郯城经济开发区重点项目办主任，根据郯城经济开发区企业网格化管理分工，是负责督导山东锦晟浩达医疗用品有限公司的网格长，指导督促企业开展安全风险辨识和隐患排查治理不细致不彻底，未能较好履行属地安全管理职责。建议由郯城县应急管理局对其进行提醒谈话。

2.苏某某，郯城县应急管理局安全生产基础科科长，对郯城经济开发区摸排企业和分级分类监管工作指导不到位。建议加强对乡镇小微企业安全管理和企业分级分类监管工作的指导。建议由郯城县应急管理局对其进行提醒谈话。

（三）相关单位和责任人员行政处罚建议

1.山东锦晟浩达医疗用品有限公司。对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》140号B裁量阶次，建议由郯城县应急管理局对山东锦晟浩达医疗用品有限公司依法作出处57万罚款的行政处罚。

2.徐某，山东锦晟浩达医疗用品有限公司主要负责人，未履行生产经营单位主要负责人职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》137号A裁量阶次，建议由郯城县应急管理局对山东锦晟浩达医疗用品有限公司主要负责人徐某处上一年年收入40%的罚款。

3.关某某，山东锦晟浩达医疗用品有限公司安全负责人，未履行生产经营单位安全管理人员职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第五条规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，结合《山东省应急管理行政处罚自由裁量基准》138号A裁量阶次，建议由郯城县应急管理局对山东锦晟浩达医疗用品有限公司安全负责人关某某暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，处上一年年收入25%的罚款。

五、事故主要教训

（一）企业主体责任落实不到位，安全管理体系存在漏洞。安全责任未有效落实，安全生产责任制未真正层层传导至一线岗位和作业人员；风险辨识与隐患排查治理不到位。未能系统地辨识作业过程中存在的安全风险，特别是对临时性、非常规环节作业的风险认识不足，安全操作规程的制定流于形式，导致无法在实际生产过程中有效执行。

（二）现场作业人员安全意识淡薄，违规操作问题突出。管理人员及一线作业人员存在侥幸心理，麻痹思想严重，对习惯性违章作业的危害性认识不足。事发时，集电环防护罩未及时安装，工人就直接清理生产线机台压花转体上的积棉导致触电，企业日常对作业人员安全培训内容与实际工作结合不紧密，导致其对触电风险、防范措施、应急处置等关键知识认识不到位，未能确保其具备必要的安全知识和应急处置技能。

（三）部门监管责任不到位，安全监督检查走过场。安全生产法明确“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”，卫生用品企业存在职责边界不清晰、责任不明确、认识不统一等问题，卫健部门和应急部门之间统筹协调不够、工作衔接不紧，没有主动向前延伸一步，不积极主动、不认真负责，存在监管漏洞。日常安全检查、各级安全巡查未能有效发现高风险环节，检查深度不够，未能及时发现并整改事故隐患。

六、事故防范和整改措施

针对本次事故暴露出的问题，为深刻吸取事故教训，严格落实有关部门监管责任和企业安全生产主体责任，严防类似事故的发生，提出以下防范和整改措施：

（一）要切实强化安全生产责任制的落实。各级各部门要坚持“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的原则，实行党委领导、政府负责的安全发展领导体制，切实加强组织领导，不断提升安全监管能力与水平。统筹发展和安全，始终坚持人民至上、生命至上，始终坚守安全生产“红线”政治要求，坚决克服和避免安全生产工作中的形式主义，官僚主义，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”安全生产方针，将安全生产责任进一步细化，落实具体责任部门单位、领导成员和工作人员，做到“责任全覆盖、监管无盲区”。

（二）要切实强化卫生用品企业安全主体责任落实。督促卫生制品企业落实安全生产主体责任，按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第303号）要求，建立健全全员安全生产责任制，将安全生产责任落实到岗位，落实到个人。山东锦晟浩达医疗用品有限公司，要认真吸取事故教训，层层落实各级安全生产责任制，认真履行安全生产管理职责；加强作业现场的安全管理，认真落实安全生产规章制度及安全操作规程，增强对作业现场安全检查的力度和频次，及时发现并消除作业过程中的各类事故隐患；根据作业现场的作业特点、风险分布和危害程度等情况，对安全风险大、容易发生生产安全事故的岗位，采取有效的安全防范措施；强化对从业人员的安全教育和培训，保证作业人员具备必要的安全生产知识，提高从业人员的安全意识和能力水平，提高安全操作技能，提升应急处置能力，防范各类事故发生。

（三）强化监管执法，落实部门、属地安全监管责任。有关职能部门要按照“全覆盖、严执法、零容忍”的要求，认真履行行业监管职责，扎实开展安全生产检查行动，认真排查和整改安全隐患，特别是用电安全、消防安全等专项检查，不断加大对辖区内同类型的安全生产监督检查力度，要按照法律、法规的规定，加强对不同岗位操作人员的安全知识培训,要严格依法行政，强化监督管理，加大日常检查和对违法违规行为的查处力度，切实承担起本部门、本行业、本辖区的安全监管职责，不断深化隐患排查治理，加强对企业及相关人员教育管理，充分吸取事故教训，牢固树立安全生产意识，杜绝违规作业、违章指挥等行为，持续提升生产经营单位从业人员的安全意识，安全素质，安全技能，应对和处置突发状况的能力，规范作业活动现场秩序的监督管理。